ปวดศีรษะไมเกรน

ปวดศีรษะไมเกรน (Migraine)

เป็นอาการปวดศีรษะจากหลอดเลือดในกะโหลกขยายตัวอย่างผิดปกติ ทำให้ปลายประสาทรับความเจ็บปวด ถูกกระตุ้นสาเหตุของการปวดศีรษะไมเกรนไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่อาจมีสาเหตุจากกรรมพันธุ์ผู้ป่วยมักเริ่มมีอาการเมื่อเข้าสู่วัยหนุ่มสาว โดยมีอาการคือ ปวดศีรษะอย่างรุนแรงมักปวดที่ซีกใดซีกหนึ่งของศีรษะ และปวดตุบ ๆ ตามจังหวะชีพจร โดยอาจมีอาการนำที่มีลักษณะของการมองเห็นผิดปกติที่เรียกว่า aura ได้ อาการปวดมักเรื้อรังและกลับเป็นซ้ำได้ โดยความถี่ของการกลับเป็นซ้ำจะขึ้นกับความถี่ในการสัมผัสปัจจัยกระตุ้น ซึ่งในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการได้ทุกวัน อาการปวดศีรษะไมเกรนเป็นสาเหตุของความทุพพลภาพได้ รวมถึงเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดภาวะเครียดซึมเศร้า วิตกกังวล ประจำเดือนผิดปกติ-หมดประจำเดือน และการบาดเจ็บบริเวณศีรษะและคอ นอกจากนี้การมีอาการ

              ปวดศีรษะไมเกรนเรื้อรังอาจเป็นสาเหตุอันนำไปสู่การเกิดอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาแก้ปวด (medication overuse headache) หรือสมองขาดเลือด (stroke) ผู้ป่วยหลายรายมีความถี่ของอาการปวดศีรษะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น

คำแนะนำผู้ป่วย

อาการปวดศีรษะจากไมเกรน

·      หากมีอาการปวดศีรษะให้รีบนอนในห้องที่เงียบและมืดจะช่วยให้หายปวดได้เร็วขึ้น

·       

·      เมื่อมีอาการปวดควรสูดหายใจเข้าลึกๆ ช้าๆ โดยให้อกพองและท้องยุบขณะหายใจเข้า เพื่อช่วยผ่อนคลาย

·      ทำบันทึกประจำวันเพื่อค้นหาลิงกระตุ้นการปวด เช่น อาหาร ได้แก่ ผงชูรส ดินประสิว อาหารหมักดอง เนยแข็ง สิ่งเร้า เช่น แสงวูบวาบ เสียงดัง เพื่อหลีกเสี่ยงสิ่งกระตุ้นดังกล่าว

·       หากอาการปวดศีรษะเกี่ยวข้องกับการใช้ยาคุมกำเนิดควรหยุดใช้ยาและเปลี่ยนวิธีการคุมกำเนิดเป็นวิธีที่ไม่ใช้ฮอร์โมน

·      หลีกเลี่ยงอาหารที่มี https://www.bangkokinternationalhospital.com/th/health-articles/disease-treatment/reduce-migraine-factorsเช่น เนื้อหมักดองแหนม เนยแข็ง หรือมี https://www.foodnetworksolution.com/wiki/word/1955  เช่น ไวน์ หรือ nitrate เช่น ถั่วเปลือกเข็ง อาหารรมควัน อาหารเนื้อแดง ดินประสิว

อาการปวดศีรษะแบบเป็นปริเวน (Cluster Headache)

·      นวดกล้ามเนื้อคอให้ผ่อนคลาย

·      อาบน้ำอุ่นเพื่อลดความตึงเครียด

·      ทำจิตใจให้ผ่อนคลาย อาจทำสมาธิ ฟังเพลง นั่งหลับตาหรือเอนนอนในที่มืด

·      พักผ่อนให้เพียงพอ

·      รับประทานยาแก้ปวด

·      หยุดสูบบุหรี่และงดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

อาการปวดศีรษะจากความตึงเครียด

·      หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น เช่น ความเครียด ซึมเศร้า วิตกกังวล นอนไม่พอ รับประทานอาหารไม่ตรงเวลา ไม่ออกกำลังกาย หรือรับประทานยาแก้ปวดโดยไม่จำเป็น

·      หลีกเลี่ยงการนอนมากเกินไป

·      ทำบันทึกประจำวันเพื่อค้นหาสาเหตุของอาการปวดศีรษะ

·      หากมีอาการปวดศีรษะให้นอนราบในที่มืด

·      หากมีอาการปวดอาจประคบด้วยผ้าเย็นที่หน้าผาก

·      ผ่อนคลายกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ตา หน้าผาก กราม และคอ

การส่งต่อแพทย์

·      เมื่อมีไข้ คอตึง สับสน ชัก มีการมองเห็นผิดปกติ อ่อนแรง ชา พูดลำบาก ง่วงซึม และทรงตัวไม่ได้

·      อาการปวดศีรษะเกิดขึ้นเฉียบพลันและรุนแรง

·      ได้รับการกระทบกระเทือนศีรษะก่อนมีอาการปวดศีรษะหรืออาการปวดที่รุนแรงมากขึ้น

·      อาการปวดศีรษะมีลักษณะที่เปลี่ยนแปลงไป

·      อาการปวดศีรษะมีความรุนแรงและคงอยู่นานกว่า 4 ชั่วโมง

อาการปวดศีรษะที่คาดว่าเกิดจากอาการไม่พึงประสงค์ของยา

·      อาการปวดศีรษะในเด็กอายุ <12ปี

·      อาการปวดศีรษะรุนแรงที่ศีรษะด้านหลัง

·      อาการปวดศีรษะมีอาการรุนแรงเฉพาะช่วงเช้าและดีขึ้นในเวลาต่อมา

·      มีอาการปวดศีรษะบ่อยครั้งและเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ

·      อาการปวดศีรษะไม่ตอบสนองต่อการรักษาในเบื้องต้น

·      อาการปวดศีรษะจากความตึงเครียด

o  อาการปวดมีผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน

o  จำเป็นต้องใช้ยาเพื่อรักษาอาการปวดศีรษะมากกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์

·      อาการปวดศีรษะแบบเป็นบริเวณ

o  มีอาการเป็นครั้งแรก

o  อาการปวดศีรษะแย่ลงเรื่อย ๆ

·      อาการปวดศีรษะจากไมเกรน

o  มีอาการเกิดขึ้นบ่อยและรบกวนชีวิตประจำวันเวลาต่อมา

ทางเลือกในการรักษา

ยาแก้ปวดที่ไม่ใช่อนุพันธ์ของฝิ่นและยาลดไข้ [Analgesics (Non-Opioid) & Antipyretics]

·      ยาแก้ปวดที่ไม่ใช่อนุพันธ์ของฝิ่น เช่น paracetamol อาจช่วยบรรเทาอาการปวดศีรษะไมเกรน ยาเหล่านี้มีประสิทธิภาพเมื่อรับประทานเมื่อเริ่มมีอาการแสดงของปวดศีรษะไมเกรนยากลุ่มนี้มักมีอาการข้างเคียงน้อย

·      แนะนำ paracetamol ในการรักษาขณะมีอาการ (acute treatment) ของอาการปวดศีรษะไมเกรนไม่รุนแรงถึงปานกลางได้ อาจนำมาใช้กับอาการปวดศีรษะไมเกรนในระหว่างตั้งครรภ์ สามารถรับประทานพร้อมหรือไม่ต้องคำนึงถึงมื้ออาหาร

·      มียาผสมระหว่าง paracetamol-caffeine ซึ่งไม่ควรร่วมกับยาอื่นที่มี paracetamol ควรหลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มี caffeine มากเกินไป ในระหว่างการรักษา นอกจากนี้อาจใช้Paracetamol ร่วมกับmetoclopramide ในผู้ป่วยที่อาเจียน

ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Nonsteroidal Ant-inflammatory Drug : NSAIDs)

·      ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ [(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) ได้แก่ aspirin, diclofenac, floctafenine, flurbiprofen, lysine acetylsalicylate, ibuprofen, mefenamic acid และ naproxen ออกฤทธิ์ระงับปวดโดยยับยั้งเอนไซม์ prostaglandin synthetase

·      ยาเหล่านี้อาจมีผลข้างเคียง เช่น โรคเสียงในหู (Tinnitus)ระคายเคือง และแผลในกระเพาะอาหาร

·      ไม่ควรให้ยาเหล่านี้แก่ผู้ป่วยที่กำลังมีแผล การอักเสบเรื้อรังของระบบทางเดินอาหารส่วนบนและส่วนล่าง ในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหอบหืด ลมพิษ หรือปฏิกิริยาภูมิแพ้อื่น ๆ หลังจากได้รับยาแอสไพรินหรือ NSAIDs อื่น ๆ ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery bypass surgery) และผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวชนิดรุนแรง ผู้ป่วยโรคไตล้มเหลวชนิดรุนแรงและผู้ป่วยโรคตับชนิดชนิดรุนแรง

·      ไม่ควรใช้ยากลุ่ม salicylate สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 19 ปี เนื่องจากอาจเกิด Reye’s syndrome ซึ่งเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตใด้ 

ยาต้านไมเกรน (Antimigraine Preparations)

·      Ergot alkalolds เช่น ergotamine และ dihydroergotamineอาจใช้ในการรักษาขณะมีอาการในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะไมเกรนเป็นเวลานานหรือกลับซ้ำเป็นประจำ ห้ามให้ยาร่วมกับตัวยับยั้ง CYP3A4 (CYP3A4 inhibitors) ที่แรง (เช่น ritonavir, indinavir, erythromycin และ clarithromycin) หรือtriptan ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์และหญิงที่กำลังให้นมบุตรผู้ป่วยความดันโลหิตสูงชนิดรุนแรงหรือควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ ติดเชื้อในกระแสโลหิตรุนแรงหรือเรื้อรัง ช็อก โรคหลอดเลือดขมับอักเสบ (Temporal arteritis)โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic heart disease) ไทรอยด์เป็นพิษ (Hyperthyroidism) โรคไมเกรนสมองส่วนหลัง หรือไมเกรนที่มีอาการอ่อนแรงครึ่งซีก (basilar or hemiplegic migraine) และไตหรือตับทำงานบกพร่อง

·      Ergotamine ผสม caffeine ควรให้เมื่อเริ่มมีอาการปวดศีรษะไมเกรน ขนาดยารวมต่อการปวดศีรษะไมเกรนหนึ่งครั้งไม่ควรเกิน 6 เม็ด หรือ 6 มิลลิกรัม ขนาดยารวมต่อสัปดาห์ไม่ควรเกิน 10 เม็ด หรือ 10 มิลลิกรัม

·      Serotonin (5-HT1) agonists (triptans) ได้แก่ almotriptan, frovatriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan และ zolmitriptan ออกฤทธิ์โดยจับกับตัวรับ serotonin บนเส้นเลือดในกะโหลกศีรษะ ยากลุ่มนี้เป็นทางเลือกที่ดีสำหรับการรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนรุนแรง หรือมีการไวต่อแสงและเสียงร่วมด้วย หลีกเลียงการใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับยา ergotamine ยา triptan อื่น หรือยากระตุ้นตัวรับ serotonin

·      (serotonin agonists) ภายใน 24 ชั่วโมง นอกจากนี้ยาในกลุ่มนี้ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติปวดศีรษะไมเกรนที่ทำให้แขนขาอ่อนแรง (hemiplegia migraine) หรือทรงตัวไม่ได้ (basilar migraine), หลอดเลือดในสมองอุดตัน (ischemic stroke), กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อาการปวดเค้นหน้าอกแบบ Prinzmetal ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้และสตรีตั้งครรภ์

·      ควรใช้ยาตั้งแต่เริ่มมีอาการนำหรือเริ่มปวดไมเกรนเพื่อให้ยาออกฤทธิ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

·      อาการข้างเคียงของการใช้ยากลุ่มนี้ ได้แก่ คลื่นไสั มึนงง กล้ามเนื้อล้า ในบางรายอาจมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองหรือโรคหัวใจ

·      ยากลุ่ม Indirect-acting sympathomimetics เช่น isomtheptene mucate เป็นยาออกฤทธิ์คล้ายกับการทำงานของระบบประสาท sympathetic โดยออกฤทธิ์หดหลอดเลือดมักใช้รักษาผู้ป่วยไมเกรนที่ใช้ยากลุ่ม ergotamine ไม่ได้ผลควรหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ในผู้ที่มีภาวะเลือดออกง่าย ความดัน โลหิตสูงรุนแรง การทำงานของตับหรือไตบกพร่องรุนแรงหรือโรคหัวใจ

·      ยาต้านฮีสทามีน เช่น Pizotifen และ cyproheptadine มีฤทธิ์ต้าน muscarinic และ serotonin ควรระมัดระวังการใช้ยาผู้ป่วยโรคต้อหินมุมปิด ปัสสาวะคั่งหรือโรคลมชัก

·      Pizotifen อาจใช้ในการป้องกันไมเกรนได้

·      Cyproheptadine อาจใช้สำหรับรักษาหรือป้องกันไมเกรนได้

·      ยากลุ่ม Dopamine antagonists เช่น domperidone อาจช่วยลดอาการคลื่นไส้ อาเจียนในผู้ป่วยไมเกรนได้ อาการไม่พึงประสงค์ที่อาจพบได้ เช่น ง่วงซึม ท้องผูก หรือท้องเสีย

·      ยากลุ่ม imidazoline เช่น clonidine อาจใช้ในการป้องกันไมเกรนได้แต่ควรระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจตาย การทำงานของไตบกพร่อง โรคหลอดเลือดส่วนปลาย หรือผู้ที่มีภาวะซึมเศร้า

·      ยากลุ่ม calcitonin gene related peptide (CGRP) antagonists เช่น erenumab, fremanezumab และ galcanezumab เป็นยาฉีดเข้าใต้ผิวหนังสำหรับป้องกันการเกิดไมเกรน อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้คือ การแพ้ยา อาการปวดบริเวณที่ฉีดหรืออาการท้องผูกเมื่อใช้ยา erenumab

คำแนะนำเพิ่มเติม: หลีกเลี่ยงการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร

ยากันซัก (anticonvulsants)

·      ยากันชัก เช่น topiramate, valproic acid อาจใช้ในการป้องกันการเกิดไมเกรนได้

·      ยา phenytoin อาจใช้ในการรักษาและป้องกันการเกิดไมเกรนได้

·      การใช้ยากลุ่มนี้ควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด

ยากลุ่ม Beta-blockers

·      ยากลุ่ม beta-blockers ชนิดไม่จำเพาะ เช่น propranolol อาจใช้ในการป้องกันไมเกรนได้

·      ยา propranolol ควรรับประทานก่อนอาหารหรือตอนท้องว่าง

·      ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจล้มเหลวที่ควบคุมอาการไม่ได้ ผู้ป่วยที่มีหัวใจเต้นผิดปกติ ช็อก หรือโรคหืด

·      ยากลุ่ม beta-blocker ชนิดจำเพาะ เช่น metoprolol, atenolol อาจใช้ในการป้องกันไมเกรนได้เช่นกัน และควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจล้มเหลวที่ยังควบคุมอาการไม่ได้ โรคหืดหรือปอดอุดกั้นเรื้อรัง หรือผู้ที่มีการนำสัญญาณไฟฟ้าหัวใจผิดปกติที่ไม่ได้ใส่ pacemaker

ยาคลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxants)

·      Botulinum toxin A อาจใช้ในการป้องกันอาการปวดศีรษะในผู้ใหญ่ที่มีอาการปวดไมเกรนเรื้อรังร่วมด้วย (มีอาการปวดศีรษะ >= 15วันต่อเดือน ซึ่งอาการปวด >= 8 วันนั้นเป็นการปวดศีรษะไมเกรน)

ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย (Vasodilators)

·      อนุพันธ์ของ Piperazine เช่น cinnarzine มีฤทธิ์ต้านฮีสทามีนกล่อมประสาท และต้านแคลเซียม และมีข้อบ่งใช้ในการรักษาไมเกรนแบบคงสภาพการรักษา

·      Flunarizine เป็น dilfuorinated derivative ของ cinnarizine ที่มีคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาคล้าย cinnarizine มีข้อบ่งใช้ในการป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน

·      Cinnarizine และ flunarizine อาจทำให้ลดความสามารถ ในการขับขี่ยานพาหนะหรือการควบคุมเครื่องจักร น้ำหนักเพิ่มขึ้น มีอาการเคลื่อนไหวผิดปกติ (Extrapyramidal symptoms) และซึมเศร้า

·      Co-dergocrine mesylate ใช้สำหรับรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรน