แผลในทางเดินอาหาร

แผลในทางเดินอาหาร

แผลในทางเดินอาหาร (Peptic Ulcer) โดยทั่วไปมักหมายถึง แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น แผลในทางเดินอาหารเกิดขึ้นจากน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร ระคายเคืองและทำลายเนื้อเยื่อในทางเดินอาหาร ในกรณีที่มีการระคายเคืองไม่มากอาจทำให้เกิดภาวะกระเพาะอาหารอักเสบ แต่เมื่อมีการระคายเคืองมากขึ้นหรือติดต่อกันเป็นเวลานานจะทำให้เกิดแผล (ulcer) หรือรอยถลอก (erosion) ของเยื่อบุกระเพาะอาหารได้ในที่สุด สาเหตุหลักของแผลในกระเพาะอาหารเกิดจากหลายปัจจัย เช่น การใช้ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ การสูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หรือกาแฟ รวมถึงการติดเชื้อแบคทีเรีย Helicobacter pylori ด้วยเช่นกัน ปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้อาการแผลในทางเดินอาหารกำเริบและแสดงอาการได้แก่ ความเครียด อาหารรสเผ็ด หรือเปรี้ยวจัด การรับประทานอาหารไม่ตรงเวลา แผลในทางเดินอาหารส่วนมากสามารถหายเองได้โดยไม่ต้องรักษา อย่างไรก็ตาม อาการอาจกลับเป็นซ้ำและรุนแรงยิ่งขึ้น จนทำให้เกิดปัญหารุนแรง เช่น การเกิดเลือดออกในกระเพาะอาหาร กระเพาะอาหารทะลุ หรือกระเพาะอาหารอุดตันจากการบวมหรือรอยแผลเป็นที่อุดกั้นทางผ่านของอาหารจากกระเพาะอาหารไปยังลำไส้เล็ก เป็นตัน หากปัจจัยที่เป็นสาเหตุของการเกิดแผลนั้นไม่ได้รับการแก้ไข และผู้ป่วยยังสัมผัสกับปัจจัยดังกล่าวอย่างต่อเนื่อง

การป้องกัน

·      ปรับพฤติกรรมการรับประทานอาหาร

o  ไม่เร่งรีบรับประทานอาหาร

o  เคี้ยวอาหารช้า ๆ และเคี้ยวให้ละเอียด

o  หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายทันทีหลังรับประทานอาหาร

·      หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่กระตุ้นให้เกิดอาการ

o  เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือคาเฟอีน

o  อาหารที่มีน้ำมันมาก

o  อาหารเผ็ดร้อน

o  อาหารหรือผลไม้รสเปรี้ยวหรือมีความเป็นกรด

การจัดการ

·      ควบคุมน้ำหนักตัวให้เหมาะสม ความอ้วนส่งผลให้อาการกรดไหลย้อน มีความรุนแรงมากขึ้น

·      แบ่งการรับประทานอาหารเป็นมื้อเล็กๆ เช่น 5-6 มื้อต่อวันแทนการรับประทานมื้อใหญ่ ๆ วันละ 3 มื้อตามปกติ

·      ควรเว้นการรับประทานอาหารในช่วง 3-4 ชั่วโมงก่อนเข้านอน

·      หลีกเลี่ยงและจัดการความเครียดเนื่องจากเป็นปัจจัยกระตุ้นอาการอาหารไม่ย่อย

·      นอนยกหัวสูงเล็กน้อยเพื่อป้องกันอาการกรดไหลย้อน

การส่งต่อแพทย์

·      มีอาการอย่างต่อเนื่อง

·      น้ำหนักตัวลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ

·      มีอาการปวดท้องที่เกิดขึ้นฉับพลันและรุนแรง

·      มีอาการกลืนลำบาก

·      มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง

·      อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด

ทางเลือกในการรักษา

ยาลดกรดและยารักษาแผลในกระเพาะอาหาร(Antacids & Antiulcerants)

ยาลดกรด  เป็นสารประกอบเกลือที่ใช้ลดความเป็นกรดของกรดไฮโดรคลอริกที่หลั่งออกมาในกระเพาะอาหาร เช่น aluminium salts, magnesium salts, calcium carbonate และ sodium bicarbonate ยาในกลุ่มนี้มีประโยชน์ในแง่ของการบรรเทาอาการแสบท้อง ส่งเสริมการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลดการกลับเป็นซ้ำของโรค โดยยาลดกรดจะใช้ในระยะสั้นเพื่อบรรเทาอาการเท่านั้นยาลดกรด ที่ประกอบด้วย aluminium อาจทำให้ท้องผูก ขณะที่ยาลดกรดที่ประกอบด้วย magnesium ทำให้อุจจาระเหลวการใช้สารสองชนิดร่วมกันจึงลดอาการข้างเคียงจากการใช้ยา

·      สารประกอบเชิงซ้อน (complexes) ที่มีอะลูมิเนียมและแมกนีเซียมเป็นส่วนประกอบ เช่น polymigel, almagate, hydrotalcite และ magaldrate เป็นทางเลือกหนึ่งของการรักษา ซึ่งมีการออกฤทธิ์เร็วและนานขึ้น

·   หลีกเลี่ยงการใช้ยาลดกรดที่มีโซเดียมในปริมาณสูง เช่น sodium bicarbonate ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคไต หรือในสตรีมีครรภ์

·      ระมัดระวังการใช้ยาลดกรดที่มี magnesium ในผู้ป่วยที่มี โรคตวายเรื้อรัง เนื่องจากอาจทำให้เกิดการสะสมของ mag-nesium และส่งผลต่อระบบกล้ามเนื้อและหัวใจได้ยาเหล่านี้มักผสมตัวยาลดแก๊สในกระเพาะอาหาร (anti-foaming agents) เช่น simeticone และ dimeticone หรือ น้ำมันหอมระเหย เพื่อป้องกันอาการท้องอืดจากปฏิกิริยาระหว่างกรดในกระเพาะอาหารกับ bicarbonate และอาจผสมกับ alginate เพื่อช่วยป้องกันไม่ให้กรดในกระเพาะไหลย้อนกลับไปที่หลอดอาหารและลดอาการแสบจากกรด

·      ยาลดกรดที่มีโซเดียมสูง เช่น sodium bicarbonate ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ ตับวาย หรือ กำลังตั้งครรภ์

·      Oxetacaine, sulcain เป็นยาชาเฉพาะที่ที่มักผสมกับยาลดกรดเพื่อบรรเทาอาการแสบร้อนหรือปวดที่เกิดจากแผลในกระเพาะอาหาร

·      ยาลดการหลั่งกรด (antisecretory agents) เช่น H2-blockers, proton-pump inhibitors, potassium-competitive acid inhibitor (PCAB)

o  H2-blockers เช่น cimetidine, famotidine และ ran-nitidine บรรเทาอาการของโรคได้เร็วและป้องกันการเกิดอาหารไม่ย่อย โดยออกฤทธิ์ผ่านตัวรับฮีสทามีน (histamine receptor) บนเยื่อบุกกระเพาะอาหาร ทำให้การหลั่งกรดลดลง cimetidine ยับยั้ง cytochrome P450 จึงสามารถเกิดอันตรกิริยากับยาได้หลายชนิด เช่น warfarin แต่ ranitidine และ famotidine ไม่มีปฏิกิริยาต่อ cytochrome P450

o  Proton-pump inhibitors เช่น omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole และ rabepra-zole ลดการหลังกรดโดยยับยั้งเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ส่งผ่านโปรตอนเข้ามาในทางเดินอาหาร ยากลุ่มนี้ประสิทธิภาพในการรักษาแผลในทางเดินอาหารเหนือกว่ายากลุ่ม antacid และ H2-blockers ระยะเวลาในการรักษาแผลในทางเดินอาหารด้วยยากลุ่ม proton pump inhibitor โดยทั่วไปคือ อย่างน้อย 4-8 สัปดาห์ขึ้นกับสาเหตุของการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร

o  PCAB ได้แก่ vonoprazan เป็นยาที่ยับยั้งการจับกันระหว่างโพแทสเซียมไอออนกับ parietal cells ที่กระเพาะอาหารทำให้การหลั่งกรดลดลง ยาชนิดนี้ควรระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคตับ

·      สารที่มีฤทธิ์ปกป้องเยื่อบุกระเพาะอาหาร (Cytoprotective agents) เช่น bismuth containing antacid,       rebamipide, sucralfate, teprenone กระตุ้นการสร้างเมือกและเพิ่มการไหลเวียนของเลือดบริเวณผิวทางเดินอาหาร รวมถึงยังช่วยสร้างแผ่นเคลือบแผลที่เกิดในกระเพาะอาหารจากกรดและเอนไซม์ pepsin

o  Sucralfate ควรรับประทานตอนท้องว่าง และควรระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง และควรรับประทานห่างจากยาลดกรดอย่างน้อย 30 นาที

o  Bismuth salicylate หรือ bismuth subcitrate ใช้ในการรักษาภาวะติดเชื้อ H. pylori โดยใช้ร่วมกับยาอื่นๆ

o  Synthetic analogues of prostaglandin E1 เช่น misoprostol ใช้ในการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กโดยยับยั้งการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร ยานี้ห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์เพราะทำให้แท้งบุตรได้ ปัจจุบันยานี้ห้ามจำหน่ายในร้านยา

·      ยากลุ่ม antimuscarinic เช่น pirenzepine อาจใช้ช่วยในการรักษาแผลในกระเพราะอาหารที่มีอาการไม่มาก ออกฤทธิ์โดยการลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร

·      ยาปฏิชีวนะ เช่น clarithromycin, amoxicillin, tetracycline, doxycycline และ levofloxacin ใช้เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาแผลในลำไส้เล็กที่เกิดจากเชื้อ H. pylori

·      ยา Clarithromycin เป็นยาในกลุ่ม macrolide ออกฤทธิ์ในการยับยั้งการสร้างโปรตีนของเชื้อแบคทีเรีย

o  ไม่ควรใช้ยา clarithromycin ร่วมกับยาต่อไปนี้ เช่น ergotamine หรือ dihydroergotamine, ยากลุ่ม HMG-CoA reductase inhibitors (เช่น simvastatin), colchicine, ticagrelor, ranolazine หรือ midazolam ซึ่งส่งผลเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการข้างเคียงจากยาเหล่านี้ได้

o  ควรพิจารณาหลีกเลี่ยงการใช้ยา clarithromycin ในผู้ที่มีประวัติ QT prolongation หรือหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะรวมถึง torsades de pointes

o  ควรหลีกเลี่ยงการใช้ clarithromycin ในผู้ป่วยที่มีระดับโปแตสเซียมในเลือดต่ำหรือผู้ป่วยโรคตับวายหรือมีภาวะไตเสื่อมรุนแรง

·      ยากลุ่ม Nitromidazole เช่น metrodniazole, tinidazole ควรรับประทานพร้อมอาหาร และไม่ควรใช้ในผู้ที่มีประวัติความผิดปกติของเม็ดเลือดหรือมีโรคทางระบบประสาทส่วนกลาง

o  Metronidazole ระมัดระวังในผู้ป่วยโรคตับเสื่อม รวมถึงอาจทำให้เกิดอาการ disulfiram-like reaction หากรับประทานร่วมกับเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์

o  Tinidazole ควรหลีกเลี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 1 หรือหญิงให้นมบุตร

·      Amoxicillin เป็นยากลุ่ม beta-lactam ที่ออกฤทธิ์กว้างในการฆ่าเชื้อทั้งแกรมบวกและแกรมลบ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ที่มีประวัติแพ้รุนแรง

·      Levofloxacin เป็นยากลุ่ม fluoroquinolone ที่ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสร้างโปรตีนของเชื้อแบคทีเรีย ควรระมัดระวังการใช้ยาในผู้ที่มีประวัติโรคลมชัก มีความผิดปกติของเส้นเอ็น และจำเป็นต้องปรับขนาดยาในผู้ที่มีการทำงานของไตบกพร่อง

·      ยากลุ่ม tetracycline ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสร้างโปรตีนของเชื้อแบคทีเรีย

ยาลดอาการปวดเกร็งท้อง (Antispasmodics)

·      ยาลดอาการปวดเกร็งออกฤทธิ์ในการคลายกล้ามเนื้อเรียบในทางเดินอาหาร

o  Hyoscine butylbromide เป็นยากลุ่ม antimuscarinic ที่ใช้เพื่อบรรเทาอาการปวดเกร็งท้องในผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารได้

o  Alverine เป็นยาที่ออกฤทธิ์โดยตรงต่อกล้ามเนื้อเรียบในทางเดินอาหาร บรรเทาอาการปวดเกร็งท้องในผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารได้ อาการข้างเคียงที่อาจพบได้ ได้แก่ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ มึนงง แพ้ ผื่นคัน ตัวเหลือง ตับอักเสบ

ยาช่วยย่อย (digestive enzymes), ยาขับลม (antiflatulents)

·      ยากลุ่มนี้มักผสมอยู่กับยาลดกรดใช้บรรเทาอาการท้องอืดอาหารไม่ย่อยในผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้